黑龙江大学2019年保送生报名推荐表
考生姓名：
所在省市：
所在中学：
填表日期： 年 月 日
填表说明
1．本表共4页，复印有效。
2．本表由考生本人及中学负责人用黑色或蓝色钢笔、炭素笔填写。要求字迹工整、清楚；内容真实，不得弄虚作假。
3．中学意见应如实反映该生德、智、体等各方面的具体情况。
4．此表上须粘贴近期一寸免冠彩色照片1张，并将2张同底版的备用照片粘贴在第4页。
5．请将身份证、户口簿及获奖证书的复印件（可另附页）粘贴在第4页。
6．此表第2页贴照片处须加盖学校骑缝公章，第3页填写中学成绩处须加盖学校公章。
7．黑龙江大学通讯地址：黑龙江省哈尔滨市学府路74号
收件人：黑龙江大学招生就业处普招科 邮政编码：150080
联系电话：0451-86608661 传真：0451-86608177
黑龙江大学招生信息网址： http://zsb.hlju.edu.cn
姓 名
性 别
出生年月
一寸免冠彩色
照片
加盖学校骑缝
公章
民 族
籍 贯
政治面貌
身份证号
所学语种
有何特长
报考专业
第一志愿
第二志愿
高 中
阶 段
获 奖
情 况
通 信
地 址
收件人
邮政编码
联 系
电 话
考生电话1
联系人
考生电话2
联系人
中学电话1
联系人
中学电话2
联系人
个 人 简 历（从初中起）
何年何月起
至何年何月
在何地何校学习
证明人
家庭成员及主要社会关系情况
与本人关系
姓 名
政治面貌
工作单位、职务及联系电话
高中阶段学习成绩（由中学填写并加盖公章）
年级
学期
语文成绩
外语成绩
所学语种
年级排名
全部科目总成绩年级排名
高
一
上
下
高
二
上
下
高
三
上
下
会考成绩
班主任意见
班主任签字：______________ 年 月 日
中学意见
主管校长签字：______________ 年 月 日
招生院校
审批意见
负责人签字：_____________ 年 月 日
在此处粘贴身份证（正反面）、户口簿（首页及本人页）及获奖证书复印件（可另附页）
备用照片
粘贴处
